Как узнать есть ли в желчном протоке камень

Камни в желчном пузыре: симптомы и когда обратиться к врачу

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре и жёлчных протоках. Желчные камни — это затвердевшие отложения пищеварительной жидкости, которые чаще всего образуются в вашем желчном пузыре. Ваш желчный пузырь — это маленький грушевидный орган в правой части живота, прямо под печенью. Желчный пузырь содержит пищеварительную жидкость, называемую желчью, которая выделяется в тонкий кишечник, участвуя в переваривании пищи.

Камни в желчном пузыре бывают размером от песчинки до мяча для гольфа. У некоторых людей развивается только один желчный камень, в то время как у других одновременно много мелких камней.

Наличие конкрементов несет риск развития опасных состояний и тяжелых осложнений.

Симптомы

Зачастую камни в желчном пузыре могут не вызывать никаких признаков или симптомов. Если желчный камень застревает в протоке и вызывает закупорку, то развиваются следующие симптомы:

Когда обратиться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть какие-либо признаки или симптомы, которые вас беспокоят.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный, к.м.н.

Немедленно обратитесь за помощью, если у вас появятся признаки и симптомы серьезного осложнения, связанного с камнями в желчном пузыре, например:

Номер для вызова скорой медицинской помощи в Москве – 103

Причины ЖКБ

Непонятно, что вызывает образование камней в желчном пузыре. Врачи считают, что камни в желчном пузыре могут возникнуть в следующих случаях:

Ваша желчь содержит слишком много холестерина. Обычно ваша желчь содержит достаточно химических веществ, чтобы растворить холестерин, выделяемый вашей печенью. Но если ваша печень выделяет больше холестерина, чем может растворить желчь, избыток холестерина может превратиться в кристаллы и, в конечном итоге, в камни.

Ваша желчь содержит слишком много билирубина. Билирубин — это химическое вещество, которое вырабатывается при расщеплении эритроцитов в организме. При определенных состояниях печень вырабатывает слишком много билирубина, включая цирроз печени, инфекции желчных путей и некоторые заболевания крови. Избыток билирубина способствует образованию камней в желчном пузыре.

Ваш желчный пузырь опорожняется неправильно. Если желчный пузырь не опорожняется полностью или достаточно часто, желчь может стать очень концентрированной, что способствует образованию желчных камней.

Типы желчных камней

Типы желчных камней, которые могут образовываться в желчном пузыре, включают:

Холестериновые камни в желчном пузыре. Самый распространенный тип желчных камней, называемый холестериновыми желчными камнями, часто имеет желтый цвет. Эти камни в желчном пузыре состоят в основном из нерастворенного холестерина, но могут содержать и другие компоненты.

Пигментные камни в желчном пузыре. Эти темно-коричневые или черные камни образуются, когда ваша желчь содержит слишком много билирубина.

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск образования камней в желчном пузыре, включают:

Осложнения

Осложнения камней в желчном пузыре могут включать:

Воспаление желчного пузыря. Камень в желчном пузыре, застрявший в шейке желчного пузыря, может вызвать воспаление желчного пузыря (холецистит). Холецистит может вызвать сильную боль, перитонит.

Закупорка общего желчного протока. Камни в желчном пузыре могут блокировать каналы (протоки), по которым желчь течет из желчного пузыря или печени в тонкий кишечник. Это может привести к сильной боли, желтухе и инфекции желчных протоков.

Закупорка протока поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы — это трубка, идущая от поджелудочной железы и соединяющаяся с общим желчным протоком непосредственно перед входом в двенадцатиперстную кишку. Соки поджелудочной железы, которые способствуют пищеварению, проходят через проток поджелудочной железы.

Камень в желчном пузыре может вызвать закупорку протока поджелудочной железы, что может привести к воспалению поджелудочной железы (панкреатиту). Панкреатит вызывает сильную постоянную боль в животе и обычно требует госпитализации. Тяжелые формы панкреатита часто заканчиваются смертью больного.

Рак желчного пузыря. Люди с камнями в желчном пузыре имеют повышенный риск развития рака желчного пузыря.

Профилактика ЖКБ

Вы можете снизить риск образования камней в желчном пузыре:

Не пропускайте приемы пищи. Старайтесь каждый день придерживаться своего обычного времени приема пищи. Пропуск приемов пищи или голодание может увеличить риск образования желчных камней.

Худейте медленно. Если вам нужно похудеть, не торопитесь. Быстрая потеря веса может увеличить риск образования желчных камней.

Потребляйте больше продуктов с высоким содержанием клетчатки. Включите в свой рацион больше продуктов, богатых клетчаткой, таких как фрукты, овощи и цельнозерновые продукты.

Поддерживайте здоровый вес. Ожирение и лишний вес увеличивают риск образования желчных камней. Работайте над достижением здорового веса, сокращая количество потребляемых калорий и увеличивая физическую активность. Как только вы достигнете здорового веса, работайте над его поддержанием, продолжая придерживаться здоровой диеты и продолжая заниматься спортом.

Источник

Камни общего жёлчного протока (холедохолитиаз): причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В большинстве случаев камни общего жёлчного протока мигрируют из жёлчного пузыря и сочетаются с калькулезным холециститом. Процесс миграции зависит от соотношения размеров камня и просвета пузырного и общего жёлчного протоков. Увеличение размера камня в общем жёлчном протоке вызывает обтурацию последнего и способствует миграции новых камней из жёлчного пузыря.

Вторичные камни (образующиеся не в жёлчном пузыре) обычно связаны с частичной обтурацией жёлчных протоков при неудалённом камне, травматической стриктуре, склерозирующем холангите или врождённых аномалиях жёлчных путей. Пусковым звеном для образования камня может стать инфекция. Камни имеют коричневый цвет, могут быть одиночными или множественными, имеют овальную форму и ориентированы вдоль оси протока. Обычно они ущемляются в печёночно-поджелудочной (фатеровой) ампуле.

Изменения при холедохолитиазе

Ущемление или прохождение конкрементов через фатеров сосок может вызвать острый или хронический панкреатит.

Холедохолитиаз может протекать бессимптомно и быть обнаружен лишь с помощью визуализационных методов исследования при холецистэктомии, предпринимаемой по поводу хронического калькулезного холецистита. В других случаях холедохолитиаз осложняется острым холангитом с желтухой, болью и лихорадкой. У пожилых людей болезнь может проявляться только умственной и физической истощаемостью. Неудалённые камни общего жёлчного протока обусловливают клинические признаки в ранние или поздние сроки после операции либо остаются «немыми».

Холангит с желтухой

Классическая клиническая картина характеризуется появлением желтухи, болей в животе, озноба и лихорадки у пожилых женщин с ожирением и болями в эпигастральной области в анамнезе, метеоризма, диспепсии, непереносимости жирной пищи. Холестатическая желтуха развивается не у всех больных, может быть слабовыраженной или интенсивной. Полная обтурация общего жёлчного протока наблюдается редко, с чем связаны колебания уровня жёлчных пигментов в кале.

Около 75% больных жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, которые носят сильный схваткообразный характер со светлыми промежутками и требуют применения анальгетиков. В некоторых случаях наблюдаются постоянные, резкие интенсивные боли. Боли иррадиируют в спину и правую лопатку, сопровождаются рвотой. Эпигастральная область при пальпации болезненна. У трети больных наблюдается лихорадка, иногда с ознобом. Моча тёмная, цвет её зависит от степени обтурации общего жёлчного протока.

Читайте также:  Как называют все что есть во вселенной

В посевах жёлчи отмечается рост смешанной кишечной микрофлоры, преимущественно Escherichia coli.

Повышаются активность ЩФ, ГГТП и уровень конъюгированного билирубина в сыворотке, что характерно для холестаза. При острой обтурации может наблюдаться кратковременное значительное повышение активности трансаминаз.

Обтурация камнем главного панкреатического протока приводит к быстрому повышению активности амилазы, иногда при наличии клинических симптомов панкреатита.

Гематологические изменения. Количество полиморфноядерных лейкоцитов увеличено в зависимости от остроты и тяжести холангита.

Посевы крови повторяют на протяжении всего периода лихорадки. Необходимо определять чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам. Несмотря на преобладание в посевах кишечной микрофлоры (Escherichia coli, анаэробные стрептококки), необходимо направленно искать и другие, необычные штаммы (Pseudomonas spp.). При проведении ЭРХПГ следует взять жёлчь для посева.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости можно увидеть камни жёлчного пузыря или камни общего жёлчного протока, которые расположены более медиально и кзади от проекции жёлчного пузыря.

УЗИ может выявить расширение внутрипеченочных жёлчных протоков, хотя чаще они не расширены. Камни терминального отдела общего жёлчного протока обнаружить с помощью УЗИ часто бывает невозможно.

Наличие камней подтверждается с помощью холангиографии (желательно эндоскопической).

Установить диагноз обычно нетрудно, если желтухе предшествовали печёночная колика и лихорадка. Однако часто встречаются клинические варианты с нечётко выраженной диспепсией, но без болезненности жёлчного пузыря, лихорадки, изменений лейкоцитарной формулы или с желтухой (иногда зудом), но без болей. В этих случаях дифференциальный диагноз проводят с другими формами холестаза (включая холестаз, обусловленный опухолью) и острым вирусным гепатитом. При опухолевой обструкции жёлчного протока инфицирование жёлчи и холангит наблюдаются редко и обычно развиваются после эндоскопической холангиографии или стентирования.

Неудалённые камни общего жёлчного протока

Примерно у 5-10% больных при холецистэктомии с ревизией общего жёлчного протока не удаётся удалить все камни. Чаще других остаются незамеченными во время операции камни внутрипеченочных жёлчных протоков. Боли, возникающие при пережатии Т-образного дренажа, позволяют заподозрить наличие в жёлчных путях камней, которые на холангиограммах выглядят как дефекты наполнения. В послеоперационном периоде могут развиться сепсис и холангит, однако в большинстве случаев неудалённые камни жёлчных протоков не проявляются в течение многих лет.

Лечебная тактика зависит от клинической картины, возраста и общего состояния больного, оснащённости медицинского учреждения оборудованием и наличия квалифицированного персонала. Назначение антибиотиков в большей мере направлено на лечение и предотвращение септицемии, чем на стерилизацию жёлчи, и при неустранённой обтурации общего жёлчного протока позволяет добиться лишь временного эффекта. Необходимо дренировать общий жёлчный проток, корригировать водноэлектролитные нарушения, при наличии желтухи внутримышечно вводить витамин К.

Острый гнойный обтурационный холангит

Лабораторные исследования включают посевы крови, определение количества лейкоцитов и тромбоцитов, протромбинового времени и показателей функции почек. При УЗИ выявляют расширение жёлчных путей, которые могут содержать камни. Даже при отрицательных результатах УЗИ необходимо произвести эндоскопическую холангиографию, если симптоматика свидетельствует о патологии жёлчных путей.

Лечение заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, экстренной декомпрессии жёлчных путей и массивной инфузионной терапии. В расчёте на грамотрицательную кишечную микрофлору целесообразно комбинировать аминогликозиды (гентамицин или нетилмицин) с уреидопенициллинами (пиперациллин или азлоциллин) и метронидазолом (для анаэробов). При наличии камней в общем жёлчном протоке, с которыми связано большинство случаев заболевания, производят ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и удалением камня, если этому не препятствует строение жёлчных путей и состояние свёртывающей системы. Когда извлечь камень не удаётся, оставляют назобилиарный дренаж.

Хирург должен обеспечить декомпрессию жёлчных путей любым доступным ему методом. В настоящее время методом выбора считается эндоскопическая декомпрессия, хотя она и сопряжена со значительной летальностью (5-10%). Если эндоскопическую декомпрессию провести невозможно, прибегают к чрескожному чреспечёночному дренированию жёлчных путей. При «открытом» дренировании летальность значительно выше, чем при малоинвазивном, и составляет 16-40%. Обычно после декомпрессии септицемия и токсемия быстро исчезают. Если этого не произошло, нужно проверить проходимость дренажа, а также исключить другие причины сепсиса, например эмпиему жёлчного пузыря и абсцесс печени.

Лечение антибиотиками продолжают в течение недели, что особенно важно при камнях жёлчного пузыря, поскольку холангит может осложниться эмпиемой жёлчного пузыря.

Такие вмешательства, как холангиография без дренирования или эндопротезирование стенозированного участка, могут привести к развитию гнойного холангита на фоне опухолевой стриктуры общего жёлчного протока. Лечебная тактика при этих осложнениях также заключается в назначении антибиотиков и декомпрессии жёлчных путей.

Симптомы острого холангита:

Недомогание и лихорадка сменяются ознобом с обильным потоотделением (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко). Некоторые составляющие триады Шарко (лихорадка, боль, желтуха) могут отсутствовать. Лабораторное исследование включает определение количества лейкоцитов, показателей функции почек, печени и посевы крови. При УЗИ можно выявить поражение жёлчных путей.

Выбор антибиотиков зависит от состояния больного и установок лечебного учреждения. Обычно бывает достаточно назначить ампициллин, ципрофлоксацин или препарат цефалоспоринового ряда. Время проведения холангиографии определяют, исходя из ответа на антибиотики и состояния больного. Удаление камней производят после эндоскопической сфинктеротомии. Если удалить камни не удаётся, обеспечивают отток жёлчи по назобилиарному дренажу или эндопротезу независимо от того, был удален жёлчный пузырь или нет. Вопросы, касающиеся холецистэктомии, обсуждаются ниже.

С помощью многофакторного анализа в смешанной группе больных, которым проводилось хирургическое и малоинвазивное лечение, были выявлены признаки, сочетающиеся с неблагоприятным исходом холангита: острая почечная недостаточность, сопутствующие абсцесс или цирроз печени, холангит на фоне высокого опухолевого стеноза жёлчных путей или после чрескожной чреспечёночной холангиографии (ЧЧХГ), холангит у женщин и возраст старше 50 лет.

Холедохолитиаз без холангита

При холедохолитиазе без холангита показаны плановая эндоскопическая холангиография, папиллосфинктеротомия, удаление камня и профилактическое назначение антибиотиков. Камень можно извлечь, не прибегая к папиллосфинктеротомии, чаще всего с помощью баллонной дилатации сфинктера. В 4-10% наблюдений развивается панкреатит. Ожидаются результаты рандомизированных исследований, которые пока свидетельствуют о нецелесообразности папиллосфинктеротомии.

Желчнокаменная болезнь и острый панкреатит

Попадая в фатерову ампулу, камни общего жёлчного протока могут послужить причиной острого панкреатита. Они редко достигают больших размеров и обычно проходят в двенадцатиперстную кишку, после чего воспаление стихает. Если камни ущемляются в сосочке, симптомы панкреатита нарастают. Панкреатит, связанный с жёлчными камнями, диагностируют по изменениям функциональных печёночных проб, особенно по повышению активности трансаминаз и по результатам УЗИ. Показано, что ранняя ЭРХПГ и папиллосфинктеротомия с удалением камня уменьшают количество холангитов и других осложнений у больных с тяжёлым панкреатитом. Вопросы о выборе времени этого вмешательства и отборе больных нуждаются в дальнейшем изучении.

Жёлчная замазка также может вызвать приступ острого панкреатита.

Крупные камни общего жёлчного протока

После папиллосфинктеротомии камни диаметром более 15 мм бывает трудно либо невозможно удалить с помощью стандартной корзинки или баллонного катетера. И хотя отдельные камни отходят самостоятельно, хирург может применить ту или иную альтернативную методику в зависимости от своих навыков и предпочтений.

Можно разрушить камень механически, но возможность удаления фрагментов зависит от их размеров и формы, а также конструкции корзинки. С новыми моделями корзинок механическая литотрипсия успешна в 90% случаев.

Самым простым методом, особенно у больных с высоким риском, является введение постоянного или временного (для декомпрессии перед «открытой» или эндоскопической ревизией общего жёлчного протока) эндопротеза. Ранние осложнения наблюдаются в 12% случаев, летальность составляет 4%. К поздним осложнениям относятся жёлчная колика, холангит и холецистит.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет разрушить 70-90% крупных камней общего жёлчного протока, после чего у большинства больных конкременты эвакуируются через сфинктеротомическое отверстие. Летальность в первые 30 дней после процедуры не превышает 1%.

Читайте также:  У кого есть накопительная пенсия как узнать есть или нет

Камни можно растворить метилбутиловым эфиром, хотя введение препарата через назобилиарный зонд связано с определёнными техническими трудностями.

Электрогидравлическая и лазерная литотрипсия через эндоскоп находятся в стадии разработки.

Удаление камней через канал Т-образного дренажа

Через канал Т-образной дренажной трубки можно удалить камни у 77-96% больных. В 2- 4% случаев манипуляция осложняется холангитом, панкреатитом, разрывом канала. Т-образную трубку после операции следует оставлять на 4-5 нед, с тем, чтобы вокруг неё сформировался фиброзный канал. Этот метод удаления камней является дополнением к эндоскопической папиллосфинктеротомии и повышает её эффективность до 75%. У пожилых больных, а также при непереносимости Т-образного дренажа, недостаточном диаметре или неблагоприятном направлении его канала выбирают эндоскопическую методику.

Камни внутрипеченочных протоков особенно часто встречаются в некоторых регионах, например в Бразилии и странах Дальнего Востока, где их причиной являются паразитарные инвазии. Также камни образуются при хронической обструкции жёлчных путей в связи со стриктурой билиодигестивного анастомоза, первичным склерозирующим холангитом или болезнью Кароли и относятся к типу коричневых пигментных камней. Присоединение вторичной инфекции приводит к образованию множественных абсцессов печени.

Чрескожное чреспечёночное введение катетеров большого диаметра, при необходимости в сочетании с «открытой» операцией, позволяет удалять камни у 90% больных, что в большинстве случаев приводит к исчезновению симптомов. Чрескожная чреспечёночная холангиоскопия позволяет удалять камни внутрипеченочных протоков более чем у 80% больных. У 50% больных со стриктурами жёлчных протоков камни рецидивируют.

Ущемление камня в пузырном протоке или шейке жёлчного пузыря может привотить к частичной обтурации общего печёночного протока, что влечёт за собой развитие рецидивирующего холангита. За счёт пролежня может образоваться сообщение с общим печёночным протоком.

Состояние диагностируют при эндоскопической или чрескожной холангиографии. При УЗИ определяются камни за пределами печёночного протока. Лечение заключается в удалении жёлчного пузыря, пузырного протока и камней.

Отмечаются боли, обусловленные прохождением по жёлчным путям сгустков, желтуха, кровавая рвота и мелена. Небольшие по объёму кровотечения может выявить анализ кала на скрытую кровь.

Сочетание желудочно-кишечного кровотечения с жёлчной коликой, желтухой, болезненностью или пальпируемым образованием в правом верхнем квадранте живота заставляет думать о гемобилии.

При ЭРХПГ или ЧЧХГ могут определяться сгустки в жёлчных протоках. Часто гемобилия прекращается самостоятельно, в других случаях показана эмболизация под контролем ангиографии. Если кровотечение и приступы жёлчной колики не прекращаются, могут потребоваться «открытая» ревизия и дренирование общего жёлчного протока.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Источник

Как узнать есть ли в желчном протоке камень

а) Определения:
• Желчные конкременты: плотные включения в желчном пузыре (ЖП) и желчных протоках:
о Холестериновые конкременты (75-80%): состоят преимущественно из холестерина
о Пигментные конкременты (20-25%): основной составляющей является билирубинат кальция:
— Черные конкременты: обычно являются пигментными и находятся в стерильном желчном пузыре; мелкие камни цвета дегтя часто ассоциированы с циррозом печени и гемолитическими состояниями
— Коричневые конкременты: обычно являются пигментными и располагаются в инфицированных желчных протоках, ассоциированы с холестазом и инфекцией билиарного дерева (например, рецидивирующим пиогенным холангитом)
• Холедохолитиаз: камни в общем желчном протоке (ОЖП)
• Сладж: взвесь частиц/желчи в желчном пузыре

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Желчные конкременты: подвижные, «яркие» эхогенные включения в желчном пузыре с выраженной задней акустической тенью
о Сладж: подвижные низкоуровневые эхогенные включения не дающие акустической тени, располагающиеся слоем в отлогих местах желчного пузыря
• Локализация:
о Холестериновые и черные конкременты формируются в ЖП
о Коричневые конкременты формируются в желчных протоках
о Конкременты обычно располагаются в отлогих местах ЖП

3. Рентгенография (-скопия) при желчных камнях и сладже в желчном пузыре:
• Лишь в 10-12% холестериновых камней содержится достаточно кальция, чтобы их можно было различить на рентгенограммах:
о 50-75% черных камней являются рентгенопозитивными
о Большинство коричневых камней рентгенонегативны
• Симптом «Мерседес-Бенц»: включения газа в щелях в центре конкремента:
о Не подразумевает инфицирование или иное осложнение

4. КТ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Нет доказательств, что КТ без контрастного усиления улучшает визуализацию конкрементов
• Общая чувствительность КТ при выявлении конкрементов 80%:
о 20% камней (чаще «чистых» холестериновых, изоденсных желчи) не удается идентифицировать посредством КТ
о Визуализация камней в нерасширенном ОЖП затруднена
о Повышение пикового напряжения трубки (kVp) позволяет добиться лучшей визуализации камней
• Единичный дефект или множественные дефекты наполнения в желчном пузыре или желчных протоках:
о Плотность конкрементов различна: ее значения могут соответствовать кальцию, мягким тканям; камни, состоящие из «чистого» холестерина, или содержащие газ, могут также быть рентгенонегативными
о Характер обызвествления: равномерный, слоистый, в виде «ободка», центральный
о Конфигурация дистальных отделов ОЖП в виде «мениска» и расширение его проксимальных отделов позволяет заподозрить явно не визуализирующийся («скрытый») камень
о Внутри камней может находиться газ (симптом «Мерседес-Бенц»)
• КТ лучше всего позволяет оценить осложнения желчнокаменной болезни, например, холецистит или кишечную непроходимость, вызванную обструкцией просвета кишки желчным конкрементом
• Сладж: осадок с плотностью выше или равной плотности желчи, расположенный слоем, не накапливающий контраст:
о Обычно не очевиден на КТ (чувствительность УЗИ выше)

5. МРТ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Конкременты лучше визуализируются на Т2 ВИ и МРХПГ
• Характеризуются низкой интенсивностью сигнала («выпадением» сигнала) на Т1 и Т2 ВИ:
о Редко в центральной части камней на Т1 или Т2 ВИ могут обнаруживаться гиперинтенсивные участки, обусловленные наличием белка
о Редко (при наличии желчи внутри конкремента) сигнал становится гиперинтенсивным на Т2 ВИ
о По сравнению с холестериновыми камнями пигментные камни в некоторых случаях гиперинтенсивны на Т1 ВИ и характеризуются вариабельной интенсивностью сигнала в других последовательностях
• МРХПГ превосходит УЗИ или КТ в обнаружении камней в общем желчном протоке:
о Точность примерно сопоставима с ЭРХПГ

6. УЗИ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Желчные конкременты:
о УЗИ обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (95%) для конкрементов >2 мм
о Камни в желчном пузыре выглядят как «яркие» эхогенные узлы с интенсивной задней акустической тенью:
— Акустическая тень за небольшими камнями может отсутствовать
— При изменении положения пациента конкременты должны смещаться
— Могут обусловливать появление «мерцающих» артефактов при цветовой допплерографии
о Если желчный пузырь заполнен конкрементами, возникает комплекс «стенка-сигнал-тень»:
— «Стенка»: эхогенная линия (передняя стенка желчного пузыря), «сигнал»: слой желчи в виде гипоэхогенной «полоски», «тень»: задняя акустическая тень от прилежащих конкрементов
— Задняя стена желчного пузыря или конкременты, расположенные глубже, не видны из-за дорсальной акустической тени
о Чувствительность УЗИ в диагностике холедохолитиаза крайне низкая:
— Дистальные отделы общего желчного протока часто не визуализируются из-за газа в кишечнике
• Сладж:
о Содержимое, расположенное слоем в отлогих местах желчного пузыря, которое должно медленно смещаться при изменении положения пациента:
— Эхогенность варьирует: сладж может быть как равномерно эхогенным, так и гипоэхогенным с гиперэхогенными фокусами в виде точек, или неравномерно гипоэхогенным
— Отсутствует задняя акустическая тень
— За сладж можно ошибочно принять артефакты «бокового лепестка»
о Может принимать округлую форму или напоминать опухоль (псевдотуморозный сладж):
— В отличие от внутрипросветной опухоли в сладже отсутствует кровоток при цветовой допплерографии, при изменении положения пациента происходит смещение сладжа
— Стенки желчного пузыря интактны (в отличие от рака)

(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции в правом верхнем квадранте определяется кальцинат в виде «яичной скорлупы» (ободка): так обычно выглядят большие желчные конкременты.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента в общем печеночном протоке недалеко от зоны слияния визуализируется большой конкремент с гипоинтенсивным сигналом в котором определяются линейные включения с более высокой интенсивностью сигнала. Камни обычно гипоинтенсивны на Т1 и Т2 ВИ, но, иногда, как и в этом случае, могут иметь неоднородную структуру и содержать включения с более интенсивным сигналом.
(Слева) На корональной МРХПГ (MIP-реконструкция) у этого же пациента определяется крупный конкремент в проксимальных отделах общего желчного протока, выглядящий как большой дефект наполнения с гипоинтенсивным сигналом. Конкремент обусловливает выраженную обструкцию желчных протоков.
(Справа) На МРХПГ в желчном пузыре определяются два желчных конкремента на фоне отсутствия каких-либо патологических изменений со стороны желчных протоков. Пациенту ранее была выполнена компьютерная томография, но никаких изменений со стороны желчного пузыря обнаружить не удалось, поскольку плотность холестериновых камней часто аналогична плотности желчи.
(Слева) На аксиальной Т2 FS МР томограмме в дистальных отделах общего желчного протока определяется дефект наполнения с низкой интенсивностью сигнала имеющий типичный для камня вид на МРТ.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяется пневмобилия, расширение тонкой кишки с наличием обызвествленного камня в ее просвете (в точке перехода между расширенным и неизмененным сегментом). В кишечник желчные конкременты чаще всего попадают через свищевой ход из общего желчного протока.

Читайте также:  Как узнать были ли в роду аристократы

в) Дифференциальная диагностика желчных камней и сладжа в желчном пузыре:

1. Внутрипросветный полип желчного пузыря:
• Неподвижный узел, в котором при цветовой допплерографии обнаруживается кровоток
• Холестериновые полипы могут обусловливать появление артефактов в виде «хвоста кометы»

2. Аденомиоматоз желчного пузыря:
• Сегментарное утолщение или кистозное образование в области дна желчного пузыря
• Отсутствие задней акустической тени, наличие множественных мелких эхогенных очагов с артефактами в виде «хвоста кометы»

3. Рак желчного пузыря:
• Несмещающееся образование в ЖП с наличием кровотока
• Опухоль может заполнять ЖП, затрудняя его визуализацию, а также распространяться в его стенку и окружающие органы
• У 75% пациентов на фоне рака ЖП наблюдается холелитиаз

4. Эмфизематозный холецистит:
• Эхогенные включения газа, отражающие ультразвук, с интенсивной задней акустической тенью, которые могут имитировать желчный пузырь, заполненный конкрементами
• «Грязная» акустическая тень, артефакты «дребезжания сигнала» и отсутствие картины «стенка-сигнал-тень» позволяет сделать правильное заключение

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента после холецистэктомии в гепаторенальной ямке визуализируется обызвествленный конкремент, «оброненный» во время операции. Камни, оставленные в брюшной полости, могут никак себя не проявлять либо становиться «гнездом» для инфекции в будущем.
(Справа) На сонограмме визуализируется сладж, имеющий типичный вид: гипоэхогенное содержимое, располагающееся слоем в желчном пузыре. Обратите внимание, что сладж не дает задней акустической тени в отличие от конкремента, который также виден в просвете желчного пузыря.
(Слева) На сагиттальной сонограмме визуализируется желчный пузырь, просвет которого заполнен содержимым смешанной эхогенности, по виду напоминающим сладж.
(Справа) На сагиттальной сонограмме определяется эхогенный материал (сладж), заполняющий просвет желчного пузыря. Сладж может различаться по своему внешнему виду в значительной степени и быть как гипо-, так и гиперэхогенным.
(Слева) На сагиттальной сонограмме визуализируется эхогенное «образование» в желчном пузыре. Обратите внимание, что «образование» со всех сторон окружено желчью, явно не прилежит к стенке желчного пузыря, не дает акустической тени.
(Справа) На сагиттальной сонограмме (цветовая допплерография) у этого же пациента определяется, что кровоток в «образовании» отсутствует; оно также смещается при изменении положения пациента. Эти изменения типичны для «опухолевидного» сладжа, который следует отличать от злокачественной опухоли.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Холестериновые конкременты:
— Перенасыщение желчи → воспаление слизистой желчного пузыря → секреция белков, склонных к кристаллизации → кристаллизация → рост конкремента:
Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, быстрое снижение веса, беременность, женский пол, замедление прохождения содержимого по кишечнику, заболевания подвздошной кишки, употребление жирной пищи, некоторые лекарственные препараты (например, клофибрат)
— Снижение перистальтики желчного пузыря приводит к нарастанию степени кристаллизации и увеличению размеров конкрементов:
Факторы риска снижения перистальтики: беременность, прием пероральных контрацептивов, полное парентеральное питание, октреотид, быстрое снижение веса
о Пигментные конкременты:
— Черные конкременты: повышение уровня непрямого билирубина, отсутствие изменений концентрации холестерина, нарушение pH (из-за воспаления слизистой):
Возникают в условиях хронического гемолиза, цирроза печени, полного парентерального питания
— Коричневые конкременты: инфицирование желчи с последующим выделением бактериальных бета-глюкоронидаз, гидролизирующих глюкорунид билирубина и приводящих к образованию «раствора» билирубината кальция:
Коричневые конкременты обычно обнаруживаются среди некоторых групп населения в Азии на фоне плохого питания и рецидивирующего пиогенного холангита
Связаны с холестазом и инфекциями билиарного дерева
о Сладж:
— Состоит из кристаллов моногидрата холестерина, билирубината кальция, а также слизи:
Сладж, образованный преимущественно кристаллами холестерина, не визуализируется на КТ
— Патогенез аналогичен таковому при желчных камнях
— Образование сладжа связано с быстрым снижением веса, беременностью, голоданием, полным парентеральным питанием, тяжелыми (критическими) заболеваниями, лекарственными препаратами, например, цефтриаксоном

д) Клинические особенности:

1. Проявления желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У большинства пациентов с желчными конкрементами/сладжем какая-либо симптоматика отсутствует
о Желчная колика: тупая ноющая боль в правом подреберье, отдающая в спину или правое плечо:
— Боль может быть спровоцирована приемом пищи, особенно жирной, однако не является постпрандиальной
— Обусловлена сокращением ЖП в момент прохождения конкремента по его шейке или по пузырному протоку
— Отсутствует лихорадка или желтуха; уровень АСТ/АЛТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитов в пределах нормы

2. Демография:
• Возраст:
о Распространенность увеличивается с возрастом
о Желчные конкременты редко возникают у детей и обычно обусловлены гемолитическими заболеваниями
• Пол: у женщин встречаются в 2-3 раза чаще
• Этническая принадлежность:
о Риск возникновения желчных конкрементов выше у коренных жителей Америки (индейцев Пима) и скандинавов
о У азиатов выше риск формирования пигментных конкрементов
• Эпидемиология:
о Распространенность: желчные конкременты имеются у 10-15% взрослых людей в США
о Частота холелитиаза возрастает при некоторых заболеваниях: болезнь Крона, цирроз печени, гемолитические заболевания

3. Течение и прогноз:
• Симптоматика, обусловленная желчными конкрементами, регрессирует в 50% случаев
• В 15% случаев сладж осложняется образованием конкрементов
• Частые осложнения:
о Риск возникновения осложнений составляет около 1% в год
о Острый холецистит (36%), острый панкреатит (желчные конкременты вызывают панкреатит в приблизительно 30% случаев), холедохолитиаз 93%), рак желчного пузыря или холангиокарцинома (3%)
• Редкие осложнения:
о Желчно-тонкокишечный свищ: при отсутствии лечения может происходить некроз стенки кишечника и попадание конкремента в его просвет; чаще всего свищи образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой
о Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией дистальных отделов подвздошной кишки желчным конкрементом:
— В 1/3 случаев имеет место триада Риглера: обструкция тонкой кишки, пневмобилия, камни в желудочно-кишечном тракте
о Синдром Бувере: обструкция выходного отдела желудка, обусловленная камнем в двенадцатиперстной кишке или дистальных отделах желудка
о Конкременты «потерянные» при лапароскопической холецистэктомии:
— Не приводят к развитию симптоматики или становятся «гнездом» инфекции

е) Список использованной литературы:
1. Raman SP et al: Abnormalities of the distal common bile duct and ampulla: Diagnostic approach and differential diagnosis using multiplanar reformations and 3D imaging. AJR Am J Roentgenol. 203(1):17-28, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.3.2020

Источник